Cette nouvelle obligation a été instituée par l'accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013, repris dans la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi. Elle concerne tous les salariés du secteur privé, quel que soit leur statut (ouvriers, employés, cadres...) ou leur contrat (CDD, CDI, intérim...). Les fonctionnaires, les non-salariés, les retraités sont exclus de ce dispositif.
Un « panier de soins » minimal
L'offre de complémentaire santé collective doit intégrer un minimum de garanties au bénéfice des salariés :
- Prise en charge de l'intégralité du ticket modérateur (part des dépenses de santé non remboursée par la Sécurité sociale,) pour les consultations, les actes et les prestations remboursés par l'assurance maladie ;
- Prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ;
- Remboursement des soins et des prothèses dentaires à hauteur de 125 % de la base de remboursement (part de la Sécurité sociale comprise) ;
- Remboursement des dépenses d'optique sur une base forfaitaire, par période de deux ans (ou tous les ans pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue).
Des niveaux de garanties plus élevés, des prestations supplémentaires (service d'assistance, prestations de prévention...) et une extension de la couverture santé à a famille du salarié peuvent être proposés en plus, selon le contrat négocié par l'entreprise.
L'adhésion est obligatoire pour le salarié, sauf des cas de dispense
Une condition : ces cas de dispense doivent figurer dans l'acte juridique de mise en place de la complémentaire santé obligatoire : accord collectif d'entreprise, référendum ou déclaration unilatérale de l'employeur.
- Le salarié qui dispose d'une complémentaire santé souscrite à titre individuel peut refuser la souscription de la complémentaire d'entreprise, jusqu'à la date d'échéance de son contrat souscrit individuellement. Passée cette date, l'adhésion au contrat d'entreprise est obligatoire.
- Le salarié est déjà couvert par le contrat obligatoire de son conjoint. Il peut refuser d'adhérer au contrat de son entreprise, avec l'obligation de justifier chaque année de la couverture obligatoire de son conjoint dont il est bénéficiaire.
- Le salarié travaille à temps partiel dans deux entreprises. Lorsqu'il adhère au contrat de complémentaire santé obligatoire auprès de l'un de ses employeurs, il est dispensé d'affiliation auprès de l'autre employeur, en produisant un justificatif d'adhésion au contrat de couverture santé obligatoire.
- Le salarié est en contrat à durée déterminée (CDD) ou en apprentissage. Si la durée de son contrat est supérieure ou égale à un an, il peut refuser la souscription de la complémentaire d'entreprise, à condition de justifier d'une ouverture individuelle souscrite auprès d'un autre organisme.
Si son contrat est d'une durée inférieure à un an, le salarié n'est pas obligé d'adhérer au contrat de complémentaire santé de son entreprise. Il doit remettre à son employeur une demande de dispense d'affiliation, sans autre justificatif.
